Приложение № 2
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешений на ведение работ со взрывчатыми материалами промышленного назначения, утвержденному приказом Ростехнадзора
от 16.04.2012 № 254
(ОБРАЗЕЦ)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(ОФОРМЛЯЕТСЯ НА БЛАНКЕ ОРГАНИЗАЦИИ-ЗАЯВИТЕЛЯ)
№		дата		
В  
(наименование территориального органа Ростехнадзора)
Заявление
Прошу выдать разрешение на ведение работ со взрывчатыми материалами промышленного назначения
Заявитель  
(полное и сокращенное наименование организации, должность и Ф.И.О. руководителя)
Реквизиты  
(юридический и почтовый адрес, ИНН, телефон, факс, адрес электронной почты)
Места работ, их характер  
(постоянный или разовый; цель работ; наименование

и расположение объектов; сведения о регистрации в государственном реестре ОПО)
Руководство взрывными работами возлагается на  
(фамилия, имя, отчество, должность,

№ и серия Единой книжки взрывника)
Применяемые взрывчатые материалы  
(наименование, № разрешения на применение (испытания))
Хранение взрывчатых материалов будет осуществляться  
(название склада,

его расположение, принадлежность – собственный или арендованный, вместимость,

сведения о регистрации в государственном реестре ОПО)
Запрашиваемый срок действия Разрешения  
(с обоснованием)
К заявлению прилагается следующая сопроводительная документация:

Подпись руководителя организации-заявителя
(заверяется печатью)